(产品名称)定期风险评价报告 | ||
第 X 次报告 | ||
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报 告 期: |
20XX年XX月XX日至20XX年XX月XX日 | |
报 告 类 别:
报告提交时间: |
□首次注册 □延续注册 | |
本期国内销量:
本期境外销量: | ||
本期不良事件报告数量: | ||
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产品注册/备案批准时间: 年 月 日 | ||
企业名称: |
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社会信用代码: |
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联系地址: |
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邮编: |
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传真: |
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负责产品安全的部门: |
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负 责 人: |
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手 机: |
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固定电话: |
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电子邮箱: |
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机密公告
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《定期风险评价报告》提交表 | |
1.报告基本情况 | |
报告编码: |
报告人: |
报告日期: |
报告单位: |
传真: |
邮政编码: |
企业地址: | |
负责部门: |
联系电话: |
联系人: |
电子邮件: |
2.医疗器械情况 | |
注册证编号: |
产品名称: |
注册批准日期: |
注册证有效期: |
产品类别: |
产地: |
管理类别: |
型号: |
3.风险评价情况 | |
数据起始汇总期: |
数据截止汇总期: |
本期不良事件报告数: |
本产品报告次数: |
产品情况说明: | |
简述本期报告结论: | |
是否采取了风险控制措施: | |
采取的风险控制措施包括: | |
召回次数: |
最高级别: |
其他措施描述: | |
本期生产量: |
本期销售量: |
4.报告审核 | |
审核机构: | |
审核结果: | |
审核意见: |
国家 |
产品名称 |
注册/备案状态 |
注册/备案批准日期 |
首次上市销售时间 |
撤市时间 |
规格/型号 |
备注 |
中国 |
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…… |
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序号 |
报告编号 |
不良事件发生地 |
不良事件发生时间 |
不良事件来源 |
产品型号 |
产品规格 |
伤害程度 |
伤害表现 |
器械故障表现 |
关联性评价 |
事件原因分析 |
具体控制措施(如有) |
备注 |
1 |
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2 |
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3 |
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序号 |
国家或者地区 |
报告期内数据(例) |
主要伤害表现 |
主要器械故障表现 | |||
死亡 |
严重伤害 |
其他 |
合计 | ||||
1 |
中国 |
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2 |
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3 |
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